問診票をご記入ください。

来院時に問診票を持ってきて頂く場合は、下記ダウンロードボタンからEXCELを取得し、
必要な内容を記載した物を持って来て頂くようお願い申し上げます。

問診票（EXCEL）

1 ファイル 57.08KB

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また、お時間がある方は下記画面に直接必要な情報を入力し、送信ボタンをクリックして問診票を送って下さい。

お名前
郵便番号
都道府県
ご住所
性別	男性女性
生年月日
年齢	歳
身長	cm
体重	kg
電話番号
メールアドレス
【アレルギー】薬品アレルギー	ありなし
食物・その他アレルギー	ありなし
【感染症の有無】 HIV	ありなしわからない
B型肝炎	ありなしわからない
C型肝炎	ありなしわからない
その他	ありなし
最近の生理開始（女性のみ）
閉経後の場合：閉経した年齢（女性のみ）	歳
妊娠中の場合（女性のみ）	週目
授乳中（女性のみ）	はいいいえ
出産した回数（女性のみ）	回
子宮筋腫（女性のみ）	ありなしわからない
子宮内膜症（女性のみ）	ありなしわからない
現在、一番気になる症状を教えて下さい。
症状や病気はいつ頃からですか？	頃から
この症状・病気の治療状況を教えて下さい。現在治療をしている	はいいいえ
過去に治療している	はいいいえ
あてはまるものに✓を付けて下さい	予算が限られているので、なるべく低額での検査・治療を希望病態に応じて、予算とのバランスを考えた適切な検査・治療を希望将来の健康まで考えた最良の検査・治療を希望
【生活習慣】あてはまるものに✓を付けて下さい。【飲食】食事量・頻度	正しく普通偏るひどく偏る
間食(甘物・菓子・清涼飲料)全般	摂らない時々摂る多い
食欲	ある普通ない
1日の食事の回数	321不規則
1日の食事にかける時間	長い普通短い不規則
1日の食事量	適量満腹気味不足気味
朝食	摂る摂らない不規則
夕食から就寝までの時間	0123456時間
外食	するしない
（外食をする場合）	回／週以上
清涼飲料水	摂らない普通よく撮る
甘いもの・お菓子	摂らない普通よく撮る
糖質類（ご飯・麺・パンetc）	摂らない普通よく撮る
ファーストフード	摂らない普通よく撮る
標準体重の維持	しているしていない
【睡眠】寝つき	良い普通悪いひどく悪い
目覚め	良い普通悪い
夜中に起きる	起きない時々起きるよく起きる
平均睡眠時間	時間／日
就寝時間	規則的不規則
【運動】	しているしていない
【喫煙】	吸う吸わない本数本／日
【飲酒】	飲まない飲んでいた飲む多い
何を（複数選択可）	ビール日本酒焼酎ワインその他回／週以上
【その他】 ※該当する項目に✓を付けてください（複数選択可）	いつも口を開けている食べるときにくちゃくちゃ音を立てる歯のかみ合わせが悪いいびきや歯ぎしりがある鼻咽頭から喉へ痰が流れる口呼吸である変なにおいがする口を閉じると顎に梅干しのようなしわができる朝起きた時に喉がひりひりする唇がよく乾く口臭が強い話し声のかすれや鼻声がある鼻水がのどに落ちる感覚がある風邪をひきやすい水泳または激しいスポーツをしている（または過去にしていた）
【糖尿摂取管理】あてはまるものに✓を付けてください砂糖について（砂糖入りの菓子、スナック菓子、ジュース、100％野菜ジュース等）	毎日食べる週に5～6回食べる週に3～4回食べる週に1～2回食べる全く食べない
精製された製品(白米、白い小麦でできたうどんやラーメン、パン等)	毎日食べる週に5～6回食べる週に3～4回食べる週に1～2回食べる全く食べない
食事の他に捕食を摂っていますか？	はいいいえ
【自覚症状】あてはまるものに✓を付けて下さい。立ちくらみ、めまいがある	いいえ時々ひどい特にひどい
頭痛、頭重(偏頭痛)がある	いいえ時々ひどい特にひどい
顔色が悪い	いいえ時々ひどい特にひどい
目がよく疲れたり痛む	いいえ時々ひどい特にひどい
歯肉の出血がある	いいえ時々ひどい特にひどい
口内炎ができる	いいえ時々ひどい特にひどい
のどの不快感がある	いいえ時々ひどい特にひどい
くしゃみ、鼻水、目が痒くなる	いいえ時々ひどい特にひどい
口の中に乾燥感がある	いいえ時々ひどい特にひどい
咳や痰がでる	いいえ時々ひどい特にひどい
不整脈・動悸、息切れがある	いいえ時々ひどい特にひどい
体を動かすと胸が痛む	いいえ時々ひどい特にひどい
胸やけや吐き気(嘔吐、嘔気)がある	いいえ時々ひどい特にひどい
下痢をしやすい	いいえ時々ひどい特にひどい
食物がのどや胃にもたれる	いいえ時々ひどい特にひどい
便秘をする	いいえ時々ひどい特にひどい
尿の回数が増えた	いいえ時々ひどい特にひどい
手足がしびれる、手足の感覚が鈍い	いいえ時々ひどい特にひどい
手足が冷える、しもやけになる	いいえ時々ひどい特にひどい
起床時、手指がこわばる	いいえ時々ひどい特にひどい
しっしんがでる	いいえ時々ひどい特にひどい
爪が割れる、はがれる	いいえ時々ひどい特にひどい
皮膚にかゆみ・じんましんがある	いいえ時々ひどい特にひどい
アトピー性皮膚炎	いいえ時々ひどい特にひどい
フケが多い	いいえ時々ひどい特にひどい
洗髪時に髪が抜ける	いいえ時々ひどい特にひどい
爪に白い斑点がある	いいえ時々ひどい特にひどい
疲れる・よく風邪をひく	いいえ時々ひどい特にひどい
体にアザができる	いいえ時々ひどい特にひどい
寒さに敏感だ。クーラーが苦手である	いいえ時々ひどい特にひどい
腰痛、関節痛、筋肉痛がある	いいえ時々ひどい特にひどい
微熱がでる(発熱)	いいえ時々ひどい特にひどい
汗かき・顔が熱くなる(ほてる)	いいえ時々ひどい特にひどい
急に体重が減った	いいえ時々ひどい特にひどい
急に体重が増えた	いいえ時々ひどい特にひどい
顔や手足、目蓋がむくむ	いいえ時々ひどい特にひどい
つまらない事にくよくよしたり憂鬱・不安になる	いいえ時々ひどい特にひどい
毎日の気分は？	充実ほぼ充実平凡沈みがち
イライラしたり、怒りっぽくなる	いいえ時々ひどい特にひどい
ストレスが多い	いいえ時々ひどい特にひどい
対人関係がうまくいかず、つらいと感じる	いいえ時々ひどい特にひどい
(女性のみ)生理不順がある	いいえ時々ひどい特にひどい
(女性のみ)生理痛がある	いいえ時々ひどい特にひどい
(女性のみ)生理前に気分の変調がある	いいえ時々ひどい特にひどい
今まで飲んだことのあるうつ、不安症の薬とその効き目を教えてください。	薬名効果あり効果なし副作用あり薬名効果あり効果なし副作用あり薬名効果あり効果なし副作用あり薬名効果あり効果なし副作用あり薬名効果あり効果なし副作用あり
現在の状態で、当てはまるものに✓をつけてください	A アルコールや薬物への依存がある何度も確認しないと気が済まない完璧主義である競争心が強い性欲が強い B 不安・パニック症状自分よりも他人を優先する化学物質アレルギードライアイ・口渇芸術・音楽のセンスがある不眠・不眠気味である C 女性であるSSRIで不安が増強する安定剤ではうつが治らない思春期、更年期、出産時に体調が悪くなったピル、ホルモン補充療法で悪化するチョコレートが苦手 D 気分の移り変わりが激しいストレスの調節がうまくない夢が思い出せない肌が弱く、日焼けができない朝は食事、サプリが飲めない朝弱く、夜に強い E 突然うつ症状が出る腹部の痛みやけいれんがある頭痛や筋力低下があるカウンセリング、薬が効かない歯に金属の詰め物があるマグロなど大型魚を食べる
現在治療中の病気について教えて下さい。	病名発症時期年齢歳現在の治療状態病名発症時期年齢歳現在の治療状態病名発症時期年齢歳現在の治療状態
現在、服用している薬やサプリメントをすべて教えて下さい。
既往歴（ご本人）	病名発症時期年齢歳治療内容病名発症時期年齢歳治療内容
家族歴：血のつながったご家族に特別な病気はありますか？続柄をご記入ください。	脳卒中いるいない高血圧いるいない心疾患いるいない糖尿病いるいない痛風いるいない肝臓病いるいない癌いるいない精神疾患いるいないその他
実行している食事法があれば、✓を付けて下さい	糖質制限グルテンフリーカゼインフリー地中海ダイエットパレオダイエット
糖質制限をしている方のみお答えください。糖質制限をして体調はいかがですか？	調子が良い調子が悪い無性に甘いものが食べたくなる
あてはまるものに✓を付けて下さい。インスタント食品	よく食べる時々食べるまったく食べない
マグロ・サーモン・クジラ・カツオなどの大型魚	よく食べる時々食べるまったく食べない
乳製品	よく食べる時々食べるまったく食べない
コーヒー	よく飲む時々飲むまったく飲まない
生魚	よく食べる時々食べるまったく食べない
その他食事で気を付けていることがあれば、教えて下さい。
歯についてあてはまるものに✓を付けて下さい。	虫歯がある・過去にあった歯周病がある・過去にあった神経を取っている歯があるインプラントをつけている口臭がする歯ぎしりをする歯に金属の詰め物・かぶせ物がある金属の種類（わかれば）
あてはまるものに✓を付けて下さい	最近、抗生物質を使用した、または以前大量に使ったことがある最近、ステロイドを使用した、または以前大量に使ったことがあるピルを飲んでいる、または使ったことがある無性に甘いものが欲しくなる副鼻腔炎（蓄膿症）である、または副鼻腔炎にかかったことがある子供のころにワクチン接種をした
以下の項目について活力レベル0（全く活力なし）～10（とても活力的）のどこにあてはまりますか？起床時
起床1時間後
10AM
正午
3～5PM
8～9PM
11PM
普段運動はされますか？	運動の種類頻度／週回運動時間分汗はかきますか？多い少ないかかない疲れが続く日数日間運動の種類頻度／週回運動時間分汗はかきますか？多い少ないかかない疲れが続く日数日間
現在あてはまる症状について、✓をしてつけて下さい。副腎機能について	疲れを感じる（特に午後2時から4時）アレルギー症状の悪化塩分やと糖分を欲する化学物質や他の物質への過敏症（以前はなかったもの）眠りについて3時間後には起きてしまう。その後再度眠りにつくのに数時間かかるストレスの多い日の後は疲れ果ててしまう食事を抜くとイライラする、あるいは活力を失う集中力が続かない風邪をひくと、なかなか治癒しない以前は“アドレナリンジャンキー”（スリルを求めること好き）だったが、現在はスリルを求めなくなった腕や顔にシミができてきた疲れているのに、横になっても眠れない対処しているのに、ストレスを感じるアドレナリンジャンキーである（スリルを求めるのが好き）抜け毛が多い（髪が薄くなった）体重増加し、特に前腹部、側腹部、顔が太ってきた不安がある甘いものが食べたくなる適度（ちょうどよい）なプレッシャーの中で働いている大きな出来事の後は、やる気を感じる
甲状腺機能	1日中疲れているスタミナ（体力がない）手足が冷たい寒いのが耐えられない（寒さのため冬が嫌い）体重増加抜け毛が多い（髪が薄くなってきた）目が腫れている爪がもろい
はい・いいえでお答えください。（成人男性のみ）勃起時、ペニスの硬さが減少した	はいいいえ
筋肉量が減った	はいいいえ
体力が落ちた	はいいいえ
あなたにとってストレスに感じるものを挙げて下さい	1 2 3
ストレスを発散するために行っていること、ストレスを減らすものを挙げて下さい	1 2 3
次の各質問について、該当する数字を選んで下さい。注意を持続させるのが難しい／すぐに気が散る
どうにかしなくてはならなくなるまで、物事をぐずぐず先延ばしする
細かいところまで注意が足りない
自分がしたいことを後回しにできず、こうと思ったらすぐにしないとダメ
人の話を聞けない
気持ちが落ち着かない
答えを思わず先に口走り、しよっちゅう人の話の腰を折る
衝動的に物事を決断する
興奮することを求める
集中するためにカフェインやニコチンや甘い物が必要である
ネガティヴ思考に取りつかれている
心配し過ぎる
強迫行為や常習行為をする傾向がある
恨みを抱いている
自分のやり方で物事が進まないと気が治まらない
物がいつもの場所にないと気が治まらない
何でも反対する／論議好きな傾向にある
変化することが嫌い
決まったやり方で物事をしないととてもイライラする
状況に応じた変化が苦手
悲しい気分が続く
後ろ向き、消極的
不満足だと感じる
退屈だと感じる
元気がない
普通なら楽しく嬉しいことへの関心が低い
絶望感・無力感・無価値観・罪への意識を感じる
泣き始めるとしばらく泣き止まない
いつでも自尊心が低い
社会（周囲）から孤立している
緊張感や不安感を感じる
パニック状態になる
例えば頭痛や筋肉痛のような筋肉の緊張が高まるような症状がある
最悪なことが起こることを予想する傾向がある
争いを避ける
他人に判断されたり、吟味されたりすることを過剰に恐れる
やる気があり過ぎ、仕事をやめられない
自分の能力に対して自信がない
いつも悪いことが起こるのではないかと待ちかまえている
すぐびっくりする
食事時の体温を測って、ご記入ください。（受診日または提出日の前日の1日分を測ってください。前日ができない場合は他の日でも構いません）	食事を摂った時間食前 30分後 60分後 90分後 120分後食事を摂った時間食前 30分後 60分後 90分後 120分後食事を摂った時間食前 30分後 60分後 90分後 120分後食事を摂った時間食前 30分後 60分後 90分後 120分後食事を摂った時間食前 30分後 60分後 90分後 120分後
その他、医師に対してのご質問、あるいは医師に知っておいてもらいたいことはありますか？

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