問診票をご記入ください。

来院時に問診票を持ってきて頂く場合は、下記ダウンロードボタンからEXCELを取得し、
必要な内容を記載した物を持って来て頂くようお願い申し上げます。

また、お時間がある方は下記画面に直接必要な情報を入力し、送信ボタンをクリックして問診票を送って下さい。

お名前
郵便番号
都道府県
ご住所
性別
生年月日
年齢
身長 cm
体重 kg
電話番号
メールアドレス
【アレルギー】

薬品アレルギー

食物・その他アレルギー
【感染症の有無】

HIV
B型肝炎
C型肝炎
その他
最近の生理開始(女性のみ)
閉経後の場合:閉経した年齢(女性のみ)
妊娠中の場合(女性のみ) 週目
授乳中(女性のみ)
出産した回数(女性のみ)
子宮筋腫(女性のみ)
子宮内膜症(女性のみ)
現在、一番気になる症状を教えて下さい。
症状や病気はいつ頃からですか? 頃から
この症状・病気の治療状況を教えて下さい。

現在治療をしている
過去に治療している
あてはまるものに✓を付けて下さい
【生活習慣】あてはまるものに✓を付けて下さい。
【飲食】食事量・頻度
間食(甘物・菓子・清涼飲料)全般
食欲
1日の食事の回数
1日の食事にかける時間
1日の食事量
朝食
夕食から就寝までの時間 時間
外食
(外食をする場合) 回/週以上
清涼飲料水
甘いもの・お菓子
糖質類(ご飯・麺・パンetc)
ファーストフード
標準体重の維持
【睡眠】寝つき
目覚め
夜中に起きる
平均睡眠時間 時間/日
就寝時間
【運動】

【喫煙】
本数本/日
【飲酒】
何を(複数選択可)
回/週以上
【その他】

※該当する項目に✓を付けてください(複数選択可)
【糖尿摂取管理】あてはまるものに✓を付けてください

砂糖について(砂糖入りの菓子、スナック菓子、ジュース、100%野菜ジュース等)
精製された製品(白米、白い小麦でできたうどんやラーメン、パン等)
食事の他に捕食を摂っていますか?
【自覚症状】あてはまるものに✓を付けて下さい。

立ちくらみ、めまいがある
頭痛、頭重(偏頭痛)がある
顔色が悪い
目がよく疲れたり痛む
歯肉の出血がある
口内炎ができる
のどの不快感がある
くしゃみ、鼻水、目が痒くなる
口の中に乾燥感がある
咳や痰がでる
不整脈・動悸、息切れがある
体を動かすと胸が痛む
胸やけや吐き気(嘔吐、嘔気)がある
下痢をしやすい
食物がのどや胃にもたれる
便秘をする
尿の回数が増えた
手足がしびれる、手足の感覚が鈍い
手足が冷える、しもやけになる
起床時、手指がこわばる
しっしんがでる
爪が割れる、はがれる
皮膚にかゆみ・じんましんがある
アトピー性皮膚炎
フケが多い
洗髪時に髪が抜ける
爪に白い斑点がある
疲れる・よく風邪をひく
体にアザができる
寒さに敏感だ。クーラーが苦手である
腰痛、関節痛、筋肉痛がある
微熱がでる(発熱)
汗かき・顔が熱くなる(ほてる)
急に体重が減った
急に体重が増えた
顔や手足、目蓋がむくむ
つまらない事にくよくよしたり憂鬱・不安になる
毎日の気分は?
イライラしたり、怒りっぽくなる
ストレスが多い
対人関係がうまくいかず、つらいと感じる
(女性のみ)生理不順がある
(女性のみ)生理痛がある
(女性のみ)生理前に気分の変調がある
今まで飲んだことのあるうつ、不安症の薬とその効き目を教えてください。 薬名
薬名
薬名
薬名
薬名
現在の状態で、当てはまるものに✓をつけてください A

B

C

D

E
現在治療中の病気について教えて下さい。 病名
発症時期年齢

現在の治療状態


病名
発症時期年齢

現在の治療状態


病名
発症時期年齢

現在の治療状態
現在、服用している薬やサプリメントをすべて教えて下さい。
既往歴(ご本人) 病名
発症時期年齢
治療内容


病名
発症時期年齢
治療内容
家族歴:血のつながったご家族に特別な病気はありますか?続柄をご記入ください。 脳卒中



高血圧



心疾患



糖尿病



痛風



肝臓病







精神疾患



その他




実行している食事法があれば、✓を付けて下さい
糖質制限をしている方のみお答えください。

糖質制限をして体調はいかがですか?
あてはまるものに✓を付けて下さい。

インスタント食品
マグロ・サーモン・クジラ・カツオなどの大型魚
乳製品
コーヒー
生魚
その他食事で気を付けていることがあれば、教えて下さい。
歯についてあてはまるものに✓を付けて下さい。
金属の種類(わかれば)
あてはまるものに✓を付けて下さい
以下の項目について活力レベル0(全く活力なし)~10(とても活力的)のどこにあてはまりますか?

起床時
起床1時間後
10AM
正午
3~5PM
8~9PM
11PM
普段運動はされますか? 運動の種類

頻度/週

運動時間

汗はかきますか?

疲れが続く日数日間

運動の種類

頻度/週

運動時間

汗はかきますか?

疲れが続く日数日間
現在あてはまる症状について、✓をしてつけて下さい。

副腎機能について
甲状腺機能
はい・いいえでお答えください。(成人男性のみ)

勃起時、ペニスの硬さが減少した
筋肉量が減った
体力が落ちた
あなたにとってストレスに感じるものを挙げて下さい 1

2

3
ストレスを発散するために行っていること、ストレスを減らすものを挙げて下さい 1

2

3
次の各質問について、該当する数字を選んで下さい。

注意を持続させるのが難しい/すぐに気が散る
どうにかしなくてはならなくなるまで、物事をぐずぐず先延ばしする
細かいところまで注意が足りない
自分がしたいことを後回しにできず、こうと思ったらすぐにしないとダメ
人の話を聞けない
気持ちが落ち着かない
答えを思わず先に口走り、しよっちゅう人の話の腰を折る
衝動的に物事を決断する
興奮することを求める
集中するためにカフェインやニコチンや甘い物が必要である
ネガティヴ思考に取りつかれている
心配し過ぎる
強迫行為や常習行為をする傾向がある
恨みを抱いている
自分のやり方で物事が進まないと気が治まらない
物がいつもの場所にないと気が治まらない
何でも反対する/論議好きな傾向にある
変化することが嫌い
決まったやり方で物事をしないととてもイライラする
状況に応じた変化が苦手
悲しい気分が続く
後ろ向き、消極的
不満足だと感じる
退屈だと感じる
元気がない
普通なら楽しく嬉しいことへの関心が低い
絶望感・無力感・無価値観・罪への意識を感じる
泣き始めるとしばらく泣き止まない
いつでも自尊心が低い
社会(周囲)から孤立している
緊張感や不安感を感じる
パニック状態になる
例えば頭痛や筋肉痛のような筋肉の緊張が高まるような症状がある
最悪なことが起こることを予想する傾向がある
争いを避ける
他人に判断されたり、吟味されたりすることを過剰に恐れる
やる気があり過ぎ、仕事をやめられない
自分の能力に対して自信がない
いつも悪いことが起こるのではないかと待ちかまえている
すぐびっくりする
食事時の体温を測って、ご記入ください。
(受診日または提出日の前日の1日分を測ってください。前日ができない場合は他の日でも構いません)
食事を摂った時間
食前
30分後
60分後
90分後
120分後


食事を摂った時間
食前
30分後
60分後
90分後
120分後


食事を摂った時間
食前
30分後
60分後
90分後
120分後


食事を摂った時間
食前
30分後
60分後
90分後
120分後


食事を摂った時間
食前
30分後
60分後
90分後
120分後

その他、医師に対してのご質問、あるいは医師に知っておいてもらいたいことはありますか?

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

向井病院オーソモレキュラー外来
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